Trattamento del disturbo bipolare: cosa sapere per gestire i sintomi

Salta a: Cosa significa essere bipolari? Diagnosi del disturbo bipolare comorbilità Trattamento standard Trattamenti alternativi e futuri ECT e TMS Cos'altro puoi fare? risorse Trovare aiuto FAQ

I disturbi bipolari hanno una brutta reputazione.





Nei film e in TV, i personaggi bipolari offrono un caso drammatico per una vita eccitante e fuori controllo. Vacillano tra emozioni alte e basse, spendono soldi che non hanno, dormono in giro e bevono e si drogano a volontà. Parlano troppo velocemente e agiscono impulsivamente senza considerare niente e nessuno.

Lontano dallo schermo, tuttavia, la malattia bipolare può sembrare molto diversa. Le persone con il disturbo spesso trascorrono molto più tempo perfettamente bene, depresse o in un mix di stati d'animo depressi e ottimisti piuttosto che navigare in continui alti maniacali. E, cosa più importante, con una diagnosi, un farmaco e una terapia corretti, molti possono raggiungere una vita stabile e appagante.





Perché sorgono questi malintesi sul vivere la vita con alti e bassi estremi? Forse perché, a differenza di altre malattie mentali, i disturbi bipolari hanno acquisito una sorta di mistica romantica. Presi solo nelle loro estremità alte e basse, sono diventati un sostituto per una vita intensa e creativa.

Dopotutto, molti famosi scrittori, artisti e musicisti condividono la diagnosi, da Alvin Ailey a Catherine Zeta-Jones. Per non parlare di Russell Brand, Kanye West, Carrie Fischer, Kurt Cobain, Lou Reed, Demi Lovato, Mariah Carey e così via. Ma vale la pena notare che mentre alcuni studi mostrano che quelli con una tendenza genetica al disturbo bipolare possono essere più creativi, ciò non si applica a tutti. E che, per molte persone con disturbo bipolare, una routine stabile e coerente spesso consente alla creatività di fluire.



Cosa significa essere bipolari?

Un tempo chiamato depressione maniacale, il disturbo bipolare è una condizione di salute mentale caratterizzata da cambiamenti insoliti di umore, energia, livelli di attività, concentrazione e incapacità di svolgere le attività quotidiane. Gli stati d'animo possono variare da alti (mania o ipomania) in cui ti senti estremamente energico, euforico o insolitamente irritabile a bassi (depressione) che possono portare a tristezza, indifferenza o disperazione.1

Sebbene il disturbo bipolare sia una condizione permanente, è possibile gestire gli sbalzi d'umore e altri sintomi seguendo un piano di trattamento che, nella maggior parte dei casi, include farmaci e psicoterapia.

In generale, il disturbo bipolare è molto meglio controllato se il trattamento è continuo e su misura per ogni persona poiché persone diverse rispondono al trattamento in modi diversi, afferma Diana Samuel, MD, assistente professore di psichiatria clinica presso il Columbia University Medical Center. La combinazione di psicoterapia e farmaci insieme tende ad essere più efficace, fornendo un miglioramento dei sintomi prima.

Diagnosi del disturbo bipolare

La maggior parte del disturbo bipolare rientra in tre categorie principali. Loro includono:

bipolare io

Caratterizzato da episodi di mania che durano almeno sette giorni e possono richiedere il ricovero. Gli episodi depressivi che seguono possono durare fino a due settimane. Se questi sintomi si verificano contemporaneamente, si parla di episodio misto.

bipolare II

Definito da un pattern di episodi depressivi e ipomaniacali. L'ipomania è un innalzamento dell'umore che aumenta l'energia, l'agitazione e il linguaggio sotto pressione. La mania non è intensa come quella bipolare I, ma gli episodi depressivi sono gravi e possono durare più a lungo.

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Curiosi di sapere com'è vivere con il bipolare II?

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Disturbo Ciclotimico (chiamato anche ciclotimia )

Definito da periodi di sintomi ipomaniacali e depressivi della durata di almeno 2 anni (1 anno nei bambini e negli adolescenti). Tuttavia, i sintomi non soddisfano i requisiti diagnostici per un episodio ipomaniacale e un episodio depressivo.

Le persone possono manifestare sintomi di disturbo bipolare che non corrispondono alle tre categorie di cui sopra, che sono indicati come altri disturbi bipolari e correlati specificati e non specificati.2

Sebbene queste categorie possano sembrare facilmente differenziabili, raggiungere una diagnosi di disturbo bipolare può essere difficile. Le persone che hanno il disturbo bipolare spesso cercano aiuto quando si sentono giù, quindi un'attenta anamnesi è essenziale per garantire che il disturbo bipolare non venga scambiato per grave depressione .

Più del 50% delle persone presenta la depressione come primo episodio, afferma Trisha Suppes, MD, PhD, professore di psichiatria e scienze comportamentali alla Stanford University e direttore del programma di ricerca sui disturbi bipolari e sulla depressione presso il VA Palo Alto Health Care System . Nel primo decorso della malattia, le persone con disturbo bipolare I o II potrebbero non aver avuto episodi o esperienze ipomaniacali o maniacali.

Inoltre, mentre la mania è una delle sindromi più riconosciute in psichiatria poiché è così caratteristica, il bipolare II è spesso caratterizzato da ipomania, che molte persone potrebbero inizialmente non identificare come un problema', afferma il dott. Suppes. Possono semplicemente sentirsi un po' più energici o dormire un po' meno. Potrebbero anche essere solo più iperproduttivi o iperfunzionali. Potrebbero non vederlo come un sintomo ipomaniacale perché lo stato potrebbe essere misto, sia positivo che negativo.

Ottenere una diagnosi corretta è estremamente importante, tuttavia, poiché può influenzare il corso del trattamento. Dare un antidepressivo a un paziente con disturbo bipolare di tipo I può scatenare un episodio maniacale.

Se sapessi che qualcuno con disturbo bipolare I è depresso, non gli daresti un antidepressivo, spiega il dott. Suppes. Daresti loro uno stabilizzatore dell'umore, mentre con il bipolare II, un antidepressivo potrebbe essere il trattamento di scelta.

Disturbo bipolare e comorbilità correlate alla salute mentale

Insieme alla depressione, circa il 92% delle persone con disturbo bipolare può anche sperimentare altri disturbi psichiatrici durante la propria vita, il che può complicare ulteriormente la diagnosi.3Questi includono:

Abuso di sostanze

Di tutte le condizioni psichiatriche, il disturbo bipolare è più probabile che si manifesti con l'abuso di alcol o droghe.4

Per le persone con disturbi bipolari è estremamente importante non abusare di sostanze, afferma il dott. Suppes. Può cambiare il corso della malattia ed è davvero duro per il cervello.

i pensieri disordinati nella schizofrenia sono indicati come psicotici perché

Ridurre o eliminare l'uso di alcol/droghe può essere estremamente importante poiché la combinazione di disturbo bipolare e consumo di alcol/droghe può peggiorare la gravità dell'altro, aggiunge il dott. Samuel.

Disturbo Post-Traumatico da Stress (PTSD)

può svilupparsi dopo aver vissuto un evento traumatico significativo. Le persone con depressione o disturbo bipolare hanno maggiori probabilità di sviluppare PTSD, sia perché avere un disturbo dell'umore aumenta il rischio di vivere un evento traumatico sia perché avere un disturbo dell'umore rende più probabile che una persona che vive un evento traumatico sviluppi PTSD.5.6

Ansia

È anche comune per le persone con disturbo bipolare avere anche un disturbo d'ansia .7

Disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD)

Disturbo bipolare e ADHD hanno sintomi sovrapposti che possono rendere difficile distinguere tra i due, spiega il dott. Samuel. Sia il disturbo bipolare che l'ADHD possono presentare difficoltà nella gestione della concentrazione e nell'essere facilmente distratti, irritabili e nel parlare rapidamente. Molte persone con disturbi bipolari possono anche avere l'ADHD.

Problemi alimentari

Anche le abbuffate o la bulimia possono accompagnare i disturbi bipolari.

Trattamento dei disturbi bipolari

Come affermato in precedenza, una combinazione di farmaci e terapia di solito funziona meglio per le persone che vivono con il disturbo bipolare.

Farmaci per il disturbo bipolare

Quando si tratta di disturbo bipolare I, Litio è ancora considerato il trattamento di prima linea per la stabilizzazione dell'umore, ma negli ultimi anni ci sono stati molti farmaci che possono trattare efficacemente il disturbo bipolare oltre al litio, afferma il dott. Samuel.

Gli stabilizzatori dell'umore sono il tipo di farmaco più comunemente prescritto per il disturbo bipolare. Possono essere indicati anche farmaci antipsicotici e, in misura minore, antidepressivi. Inoltre, molti farmaci antipsicotici hanno un'indicazione per la stabilizzazione dell'umore, ha detto.

I farmaci possono includere:

  • Stabilizzatori dell'umore.Utilizzati per controllare gli episodi maniacali o ipomaniacali, questi includono litio (Lithobid), acido valproico (Depakene), divalproex sodico (Depakote), carbamazepina (Tegretol, Equetro, altri) e lamotrigina (Lamictal) ).
  • Antipsicotici.L'aggiunta di un antipsicotico può aiutare ad alleviare i sintomi depressivi o maniacali che persistono nonostante il trattamento con altri farmaci. Prenderli da soli o con uno stabilizzatore dell'umore può aiutare. Tali farmaci includono: olanzapina (Zyprexa) , risperidone (Risperdal), quetiapina (Seroquel) , aripiprazolo (Abilify), ziprasidone (Geodon), lurasidone (Latuda) o asenapina (Saphris).
  • Antidepressivi.Impiegati per gestire la depressione, gli antidepressivi vengono solitamente prescritti con uno stabilizzatore dell'umore o un antipsicotico, poiché un antidepressivo da solo può a volte scatenare un episodio maniacale.
  • Antidepressivo-antipsicotico.Il farmaco Symbyax combina l'antidepressivo fluoxetina e l'antipsicotico olanzapina. Funziona come un trattamento della depressione e uno stabilizzatore dell'umore.
  • Farmaci anti-ansia.Le benzodiazepine possono aiutare con l'ansia e migliorare il sonno, ma di solito sono usate a breve termine.8

Inoltre, la cariprazina (Vraylar), è stata recentemente approvata dalla FDA per i pazienti con episodi sia maniacali che depressivi nel disturbo bipolare di tipo I.9

È molto importante che i pazienti siano assolutamente onesti con se stessi e con il proprio medico su quali farmaci funzionano e quali no, afferma il dott. Suppes. Inoltre, se stanno avendo effetti collaterali che non sono tollerabili. Non importa cosa siano. Ci sono molte diverse scelte di farmaci e se lavori con il tuo medico, la mia speranza è che troverai una combinazione che ti senti a tuo agio nel prendere in modo continuo.

Trovare i farmaci giusti per te a volte può essere un affare per tentativi ed errori che richiede pazienza poiché alcuni farmaci richiedono settimane o mesi per raggiungere il loro pieno effetto. Gli operatori sanitari di solito cambiano solo un singolo farmaco alla volta per facilitare l'identificazione di quali farmaci funzionano per alleviare i sintomi con il minor numero di effetti collaterali fastidiosi. E anche se sei arrivato al mix perfetto, l'invecchiamento e il cambiamento dei sintomi potrebbero richiedere aggiustamenti.

Non apportare mai modifiche da solo o interrompere l'assunzione dei farmaci. Se interrompi il farmaco, potresti manifestare effetti da astinenza o i sintomi potrebbero peggiorare o tornare. Potresti diventare molto depresso, senti suicida , o entrare in un episodio maniacale o ipomaniacale. Se pensi di dover fare un cambiamento, chiama il tuo medico.

Psicoterapia

Diversi tipi di terapia possono essere utili nel trattamento dei problemi bipolari. Questi includono:10

  • Terapia del ritmo interpersonale e sociale (IPSRT).L'IPSRT si concentra sulla stabilizzazione dei ritmi quotidiani, poiché seguire una routine coerente nel dormire, nel mangiare e nell'esercizio può aiutarti a gestire i tuoi stati d'animo.
  • Terapia cognitivo comportamentale (CBT) .Identificando credenze e comportamenti malsani e negativi e sostituendoli con altri sani e positivi, la CBT può aiutare a identificare ciò che scatena i tuoi episodi bipolari. Impari anche strategie efficaci per gestire lo stress e far fronte a situazioni sconvolgenti.
  • Terapia comportamentale dialettica: Compreso sia la terapia individuale che di gruppo, DBT insegna la consapevolezza e le abilità di accettazione come la capacità di sperimentare i pensieri, le emozioni e le sensazioni fisiche che li accompagnano momento per momento dalla posizione di un osservatore, senza giudizi negativi.
  • Psicoeducazione.Conoscere il disturbo bipolare può aiutare te e i tuoi cari a capire la condizione. Sapere cosa sta succedendo può aiutarti a ottenere il miglior supporto, identificare i problemi, fare un piano per prevenire le ricadute e mantenere il trattamento.
  • Terapia incentrata sulla famiglia.Il supporto e la comunicazione familiare possono aiutarti a rispettare il tuo piano di trattamento e aiutare te e i tuoi cari a riconoscere e gestire i segnali di allarme degli sbalzi d'umore.

Trattamenti alternativi e futuri per il disturbo bipolare

Il trattamento per il disturbo bipolare richiede molto spesso un approccio su più fronti, afferma il dott. Samuel. Oltre a prendere i farmaci e a partecipare a sessioni di terapia regolari, cose come stabilire un programma di sonno salutare e ridurre o eliminare l'uso di droghe e/o alcol possono aiutare.

Integratori Naturali

Alcune persone trattano i loro sintomi con erbe (erba di San Giovanni), integratori alimentari (vitamina D), ormoni (DHEA) e/o acidi grassi omega-3, ma la ricerca è inconcludente. Tuttavia, a ampia meta-analisi condotta nel 2013 ha trovato che stanno emergendo alcune prove a sostegno dei trattamenti alternativi complementari (CAM) per le persone che non rispondono bene ai farmaci tradizionali o hanno effetti collaterali intollerabili.undiciTuttavia, una revisione del 2018 dei rapporti sul disturbo bipolare indotto da farmaci ha trovato un nesso causale tra la mania e gli integratori a base di erbe diversi dalla cannabis.12

Se stai pensando di seguire la via naturale, è importante parlare con il tuo medico poiché il disturbo bipolare è una malattia progressiva e i sintomi possono peggiorare seriamente se non vengono trattati con farmaci o terapie approvati dalla FDA.

Cannabis e disturbo bipolare

Molte persone con disturbo bipolare riferiscono che la cannabis allevia i sintomi sia depressivi che maniacali, che funziona meglio dei farmaci convenzionali e che aiuta ad alleviare i fastidiosi effetti collaterali di quei farmaci.13Nonostante queste affermazioni aneddotiche, una revisione del 2020 che ha esaminato la ricerca sull'uso terapeutico della cannabis nel disturbo bipolare ha presentato un quadro più sfumato.14

Mentre i ricercatori hanno scoperto che l'uso della cannabis medica offriva un parziale alleviamento a breve termine dei sintomi clinici,quindiciun altro caso studio ha mostrato che il trattamento di due pazienti bipolari di tipo I con CBD non ha avuto alcun impatto sui sintomi maniacali.16Ancora un altro studio ha citato prove che l'uso di cannabis potrebbe effettivamente peggiorare i sintomi maniacali e aumentare il rischio di nuovi episodi maniacali.17

Con questi risultati contrastanti, sono necessari ulteriori studi clinici per chiarire meglio il ruolo che la marijuana potrebbe svolgere nel trattamento del disturbo bipolare. Le prossime prove includono:

Psichedelici

Utilizzati a lungo come droghe da party per sballarsi, sono allo studio diversi allucinogeni per combattere la depressione resistente ai farmaci. Poiché la depressione svolge un ruolo così importante nei disturbi bipolari, questi farmaci possono offrire sollievo ad alcune persone.

Finora, l'unico approvato per l'uso legale è disegno che è stato approvato dalla FDA nel 2019 per affrontare la depressione resistente al trattamento. Sono in corso studi per esaminare se la ketamina possa essere considerata un'opzione nel trattamento della depressione nelle persone con disturbo bipolare se assumono uno stabilizzatore dell'umore e/o un antipsicotico in combinazione con la somministrazione di ketamina per via intranasale o endovenosa.18

La psilocibina, l'ingrediente attivo dei funghi magici, è anche oggetto di studio come terapeutico per la depressione resistente al trattamento e per prevenire il suicidio. La FDA ha riconosciuto due volte il farmaco come una potenziale terapia rivoluzionaria e una ricerca accelerata. Uno studio progettato per valutare l'efficacia di 25 mg di psilocibina in condizioni di supporto per partecipanti adulti con disturbo bipolare II che sono attualmente depressi nella speranza di alleviare i sintomi depressivi, sta attualmente reclutando soggetti. Visita ClinicalTrials.gov identificare: NCT04433845 per saperne di più.

Nonostante la sua possibile promessa, la FDA avverte che la psilocibina non è approvata per alcuna indicazione terapeutica e che gli allucinogeni non sono sicuri da usare a scopo ricreativo. A seconda dell'individuo, della dose e del contesto in cui viene assunto il farmaco, la psilocibina può scatenare la psicosi in individui suscettibili e causare altri effetti psicologici avversi acuti, come grave disorientamento, paranoia e ansia estrema. Sebbene l'esketamina abbia ricevuto l'approvazione della FDA, è disponibile solo attraverso un sistema di distribuzione limitato e deve essere somministrata in un ufficio medico certificato in cui l'operatore sanitario può monitorare il paziente.

Lo stile di vita cambia come l'aggiunta regolare Esercizi di aerobica può ridurre la depressione e l'ansia in alcune persone. L'esercizio anaerobico, come il sollevamento pesi, lo yoga e il pilates, potrebbe anche aiutare a ridurre lo stress, che può innescare sbalzi d'umore.

Monitoraggio dei tuoi stati d'animo, trattamenti, abitudini del sonno e gli eventi della vita possono aiutare te e i tuoi operatori sanitari a curare il disturbo bipolare nel tempo. Le app per smartphone che raccolgono autovalutazioni, autovalutazioni e dati sulle attività possono essere facilmente condivise con terapisti e operatori sanitari.

ECT e TMS

A seconda delle tue esigenze, altri trattamenti possono essere aggiunti alla tua terapia della depressione.

In terapia elettroconvulsivante (ECT), le correnti elettriche passano attraverso il cervello per innescare un breve attacco nella speranza di creare cambiamenti nella chimica del cervello che invertono i sintomi di alcune malattie mentali. L'ECT può essere un'opzione per i trattamenti bipolari nei casi in cui i farmaci non funzionano, gli antidepressivi potrebbero non essere indicati (come la gravidanza) o dove c'è un alto rischio di suicidio.

La stimolazione magnetica transcranica (TMS) è oggetto di studio come opzione per coloro che non hanno risposto agli antidepressivi. Uno studio nel 2018 sulla TMS nel disturbo bipolare ha concluso che il trattamento non ha causato deficit cognitivi e nel 2019 un piccolo studio controllato in modo simulato in pazienti bipolari non attualmente in uno stato d'animo maniacale o depressivo ha scoperto che la TMS ha migliorato la misura cognitiva.

Cos'altro puoi fare?

Il trattamento per il disturbo bipolare richiede molto spesso un approccio su più fronti, ha affermato il dott. Samuel. Oltre a prendere i farmaci e a partecipare a sessioni di terapia regolari, cose come stabilire un programma di sonno salutare e ridurre o eliminare l'uso di droghe e/o alcol possono aiutare.

Lo stile di vita cambia come l'aggiunta regolare Esercizi di aerobica può ridurre la depressione e l'ansia in alcune persone. L'esercizio anaerobico, come il sollevamento pesi, lo yoga e il pilates, potrebbe anche aiutare a ridurre lo stress, che può innescare sbalzi d'umore.

Monitoraggio dei tuoi stati d'animo, trattamenti, abitudini del sonno e gli eventi della vita possono aiutare te e i tuoi operatori sanitari a curare il disturbo bipolare nel tempo. Le app per smartphone che raccolgono autovalutazioni, autovalutazioni e dati sulle attività possono essere facilmente condivise con terapisti e operatori sanitari. Le informazioni sui tuoi sentimenti, sbalzi d'umore, ansia e depressione possono aiutare te e il tuo medico a identificare i fattori scatenanti e i modelli che possono aiutare il trattamento.
Tra le migliori app ci sono:

  • Daylio:Un'app pluripremiata, Daylio è un diario proiettile per la cura di sé in cui puoi monitorare i tuoi sentimenti senza scrivere una sola riga. Gli utenti possono scegliere tra video che descrivono stati d'animo diversi e scegliere quelli che meglio riflettono il loro stato mentale attuale. L'app tiene traccia anche di ciò che ti rende più felice o più produttivo, quindi raccoglie le informazioni registrate in modo che tu possa imparare dalle tue abitudini e annotare eventuali schemi.
  • eMoods Bipolar Mood Tracker: Progettata specificamente per le persone con disturbo bipolare, questa app ti consente di tracciare alti e bassi giornalieri, sonno, farmaci e altri sintomi. Alla fine del mese, puoi inoltrare un rapporto PDF stampabile al tuo medico o terapista per identificare fattori scatenanti o altri eventi che potrebbero portare a un episodio o a una ricaduta.
  • iMood Journal:Un'altra app pluripremiata che tiene traccia di tutto, dall'umore e dai farmaci ai livelli di energia. Include promemoria automatici per il diario e un sistema di hashtag intelligente per aiutarti a stabilire associazioni tra stati d'animo ed esperienze.
  • Moodkit: Un'app progettata da due psicologi clinici, questa app aiuta ad applicare strategie efficaci di CBT (terapia cognitivo comportamentale) alla vita di tutti i giorni. L'app include oltre 200 attività di miglioramento dell'umore, una guida per monitorare i pensieri angoscianti e un diario per tenere traccia dei tuoi stati d'animo.

Risorse per il trattamento bipolare

Per un aiuto immediato

Se sei in crisi:Chiama il numero verde nazionale per la prevenzione del suicidio al numero1-800-273-PARLA (8255), disponibile 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Il servizio è a disposizione di tutti. Tutte le chiamate sono riservate. Contatta direttamente i social media se sei preoccupato per gli aggiornamenti sui social media di un amico o chiama il 911 in caso di emergenza.

FAQS

Qual è il miglior trattamento per il bipolare?

Il miglior trattamento per i disturbi bipolari è una combinazione di farmaci e psicoterapia su misura per l'individuo. Sebbene la malattia bipolare non possa essere curata, un piano di trattamento coerente può aiutarti a vivere una vita attiva e sana.

Il bipolare può essere trattato in modo naturale/senza farmaci?

Mentre uno stile di vita sano che include esercizio fisico e un programma di sonno regolare può aiutare le persone con disturbo bipolare a regolare i loro stati d'animo, di solito sono necessari farmaci per stabilizzare gli stati d'animo e prevenire la depressione.

Quanto è efficace il trattamento bipolare?

Il trattamento bipolare di solito ha successo, consentendo a molte persone di vivere una vita attiva e in salute. Una certa percentuale di persone, tuttavia, può avere difficoltà a stabilizzare la propria malattia e può richiedere alcuni farmaci.

Qual è la prima linea di trattamento per il bipolare?

La prima linea di trattamento è il litio, ma negli ultimi anni ci sono stati molti farmaci che possono trattare efficacemente il disturbo bipolare oltre al litio.

Fonti dell'articolo
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      2. Butler M, Urosevic S, Desai P, et al. Trattamento per il disturbo bipolare negli adulti: una revisione sistematica [Internet]. Revisione comparativa dell'efficacia, n. 208. Rockville (MD): Agenzia per la ricerca sanitaria e la qualità (USA) ; 2018 Agosto Accesso 26 febbraio 2021.
      3. Istituto Nazionale di Salute Mentale. Disponibile a Disordine bipolare. Consultato il 2 marzo 2021
      4. Otto M, et al. Disturbo da stress post-traumatico in pazienti con disturbo bipolare: una revisione della prevalenza, dei correlati e delle strategie di trattamento Pubblicato per la prima volta: 12 novembre. Disturbo da stress post-traumatico nei pazienti con disturbo bipolare: una revisione della prevalenza, dei correlati e delle strategie di trattamento. Consultato il 2 marzo 2021
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      7. El-Mallakh, RS, Hollifield, M. L'ansia in comorbilità nel disturbo bipolare altera il trattamento e la prognosi.Psichiatra Q 79,139-150 (2008). Accesso 26 febbraio 2021
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      13. Grinspoon L, Bakalar JB. L'uso della cannabis come stabilizzatore dell'umore nel disturbo bipolare: prove aneddotiche e necessità di ricerca clinica. J droghe psicoattive. 1998;30:171–177.
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Ultimo aggiornamento: 21 aprile 2021

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